Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama/Perbaikan Sertifikat Lahir

Sebelumnya Elppas sudah membahas cara merubah atau memperbaiki nama yang salah pengetikan pada Akta Lahir. Untuk yang akta-nya sudah bertahun-tahun dan gres mau diperbaiki maka harus melalui putusan pengadilan negeri terlebih dahulu.

Salah satu syarat mengajukan perubahan nama/perbaikan sertifikat lahir yakni surat permohonan yang diberi materai serta tanda tangan pemohon.

Bagaimana isi surat permohonan tersebut? Berikut pola surat tersebut yang diberi oleh petugas pengadilan dikala aku mengajukan perbaikan nama orang bau tanah di Akta Lahir..

====== Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama/Perbaikan Akta Lahir ======

Bandung,

Kepada Yth:

Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bandung Kelas 1A Khusus

Jl. L.L.R.E. Martadinata No. 64-80

Di

Bandung

Perihal: Perbaikan nama Ayah dan Ibu di Akta Lahir Pemohon

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA PEMOHON, beralamat di Jl. Kopi Gg. Gula No. 123 RT. 003 RW. 002 Kelurahan Sukangopi Kecamatan Mari Ngopi, Kota Bandung, untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Bersama surat ini Pemohon bermaksud mengajukan permohonan Perbaikan Akta Kelahiran, sebagai berikut:

1.     Bahwa Pemohon yakni merupakan anak dari sepasang suami istri berjulukan NAMA AYAH dan ENTIN KARTINI;

2.     Bahwa Pemohon dilahirkan di Bandung pada tanggal 24 Mei 1985 sebagaimana terbukti dari Akte Kelahiran Nomor:  1234 tahun 1985, yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Bandung tertanggal 21 Juli 1985;

3.     Bahwa didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon telah terdapat kesalahan penulisan nama Ayah dan nama Ibu Pemohon, dimana didalam kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut, nama Ayah Pemohon tertulis dengan nama NAMA AYAH YG SALAH yang seharusnya NAMA AYAH YG BENAR, dan nama Ibu Pemohon tertulis dengan nama NAMA IBU YG SALAH yang seharusnya NAMA IBU YG BENAR;

4.     Bahwa dengan adanya kesalahan penulisan nama Ayah dan Ibu Pemohon tersebut, Pemohon telah mencoba tiba ke Kantor Dinas Kependudukan untuk memperbaiki Kutipan Akta Kelahrian Pemohon menerima klarifikasi dari Kantor Dinas Kependudukan biar untuk memperbaiki nama Ayah dan Ibu Pemohon tersebut haruslah terlebih dahulu melalui Pengadilan Negeri Bandung;

5.     Bahwa adapun maksud dan tujuan Pemohon mengganti nama Ayah dan Ibu Pemohon tersebut yakni alasannya yakni Pemohon menerima kesulitan sewaktu menguruskan surat-surat yang berafiliasi dengan menggunakan Akta Kelahiran tersebut.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Bandung berkenan kiranya menunjukkan penetapan:

1.     Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;

2.     Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Ayah dan Ibu Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran No. 1234 / 1985, dari semula tertulis dengan nama NAMA AYAH YG SALAH dan NAMA IBU YG SALAH dirubah/diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca NAMA AYAH YG BENAR dan NAMA IBU YG BENAR;

3.     Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan mengenai penggantian/perbaikan nama Ayah dan Ibu Pemohon kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan kota Bandung untuk menunjukkan catatan pinggir didalam Akta Kelahiran Pemohon no. 1234 / 1985;

4.     Biaya kasus berdasarkan hukum.

Bandung, 26 September 2018

Hormat Pemohon,

Materai 6000

NAMA PEMOHON

===== end =====

Kira-kira menyerupai itulah pola suratnya, silahkan di modifikasi sesuai dengan keperluannya. Contoh surat diatas yakni untuk permohonan perbaikan nama ayah dan ibu di Akta Lahir.

Download dalam bentuk file Word: Contoh Surat Permohonan Perubahan/Perbaikan Nama Akta Lahir.

Setelah di edit dan di print tempel materai 6000 kemudian ditandatangan dan legalisir ke kantor Pos Pusat.

Jangan lupa juga masukkan copy file-nya ke CD/DVD RW sebagai syarat pengajuan sidang perubahan nama Akte Lahir ke Pengadilan Negeri nanti.